HANDS PROGRAM Referral Form

For appointments call 859-288-2338. Alternate hours are available for home visits by appointment only. Our fax 859-899-2242.

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**Para personas de habla Español nos tenemos personas disponible ayuda.

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HANDS PROGRAM

Referral Form

Referrals accepted prenatally and prior to the baby turning 90 days old.

HANDS is a home visitation program for all parents. Your baby deserves a safe, healthy and happy childhood, and we can provide support, community resources, and education to help you in reaching this goal. Please select the statement that best describes your current pregnancy:

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El Departamento De Salud
PROGRAMA DE HANDS

Formulario de Referencia

Referencia puede ser aceptada durante el cuidado prenatal o hasta cuando él bebe tenga 90 días de edad.

HANDS es un programa de visitas en casa para todos los padres futuros. Su bebe merece una niñez segura, saludable y feliz. Nosotros podemos proveer apoyo, recursos comunitarios y educación para ayudarlo a lograr esa meta. Por favor seleccionar de la declaración que mejor describa su estado actual de embarazo.

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I am interested in knowing more about the HANDS program and consent that someone from HANDS can contact me soon.

Yes, I am interested in knowing more about the HANDS program and consent that someone from HANDS can contact me soon.

Name

Please consent to be contacted by HANDS personnel to learn more about the HANDS program.

Estoy interesada en saber más sobre el programa de HANDS y doy mi consentimiento para que alguien de HANDS me contacte pronto.

Estoy interesada en saber más sobre el programa de HANDS y doy mi consentimiento para que alguien de HANDS me contacte pronto.

Firma de la madre

Por favor dé su consentimiento para una persona de HANDS llamar y más aprender son la información sobre el programa HANDS.

Mother’s Name:

Nombre de la Madre:

Telephone:

Email:

Alter #:

Address

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Address Line 2

City

State

Zip Code

Babys Name:

Birth Date

Parents Preferred Language

Were you referred by an agency?

Name of Referring Agency:

Date

We look forward to talking to you about our program! If you have any questions, please call 859-288-2338 or email HANDS@LFCHD.org

Numero telefónico:

Correo de electrónico:

Numero Alterno:

Domicilio:

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Address Line 2

City

State

Zip Code

Nombre de Bebe:

Fecha de Naciemeinto/Cuando das luz:

¿Fue usted referido por una agencia?

Agencia que los refirió:

Fecha:

Nos encantaría hablarle sobre nuestro programa! Si tiene alguna pregunta, por favor llame al 859-288-2338 or at HANDS@LFCHD.ORG

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HANDS hours of operation:

Monday: 8 a.m.-5 p.m.
Tuesday: 8 a.m.-5 p.m.
Wednesday: 8 a.m.-6:30 p.m.
Thursday: 8 a.m.-5 p.m.
Friday: 8 a.m.-5 p.m.
CLOSED on Saturday & Sunday

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